張紓難，中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科教授、博士生導(dǎo)師。
秋季是過敏性鼻炎的高發(fā)季節(jié)。我國過敏性鼻炎發(fā)病率大概在10%-20%，且隨著空氣污染加重及生活方式的急劇變化，發(fā)病率呈明顯的逐年升高趨勢?；颊叱Ｓ诮佑|冷空氣或吸入刺激性氣味時出現(xiàn)噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等，反復(fù)發(fā)作不能有效控制可能進(jìn)展為咳嗽變異性哮喘、下呼吸道感染、支氣管哮喘等。
筆者近30年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會，對過敏性鼻炎及相關(guān)過敏性疾病總結(jié)了以溫陽通竅為主要治療法則，同時兼顧調(diào)理體質(zhì)和臟腑的治法，取得良好的臨床效果。
過敏性鼻炎在中醫(yī)對應(yīng)為“鼻鼽”
陽虛是貫穿鼻鼽發(fā)病始末的重要原因之一。首先表現(xiàn)為寒邪犯肺、陽經(jīng)不利。鼻竅與外界相通，是人體衛(wèi)外的第一道門戶，對四時之氣敏感，最易感受風(fēng)寒，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，同時頭為諸陽之會，風(fēng)夾寒邪侵襲，則鼻戶首先受累，表現(xiàn)為流涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等;其次表現(xiàn)為衛(wèi)陽不充，正氣不足。
臨床發(fā)現(xiàn)異味氣體刺激亦可引發(fā)鼻鼽相關(guān)癥狀。所謂邪氣，不正即為邪，包括范圍甚廣，凡能引起人體疾病的因素，不論外因內(nèi)因，皆可稱為邪氣。因衛(wèi)屬陽，具有循行肌表，防御外邪，溫養(yǎng)全身，調(diào)控腠理的作用，故衛(wèi)氣充盛，則腠理固密，汗孔開合有度，賊邪無可乘之機(jī)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛”即說明衛(wèi)陽、正氣在機(jī)體抵抗邪氣賊風(fēng)中的重要作用。
還有，是由肺為嬌臟，不耐寒熱的特點(diǎn)所決定的，表現(xiàn)為肺氣不宣，肺臟虛寒。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，合皮毛而衛(wèi)外，無論是對鼻竅功能還是衛(wèi)陽功能都具有支持作用，其中肺陽最是關(guān)鍵，而肺為華蓋，肺陽亦最易受寒邪損傷。鼻鼽反復(fù)發(fā)病導(dǎo)致肺臟虛寒，肺臟虛寒的存在又使鼻鼽更易發(fā)病，以此惡性循環(huán)，鼻鼽呈常年發(fā)作。肺主一身之氣，衛(wèi)陽功
能的正常運(yùn)行有賴于肺臟陽氣的推動、溫煦、促進(jìn)和宣發(fā)功能，正氣顧護(hù)作用亦有賴其支持作用。故導(dǎo)師認(rèn)為各種原因引起的機(jī)體陽氣不足是臨床引發(fā)鼻鼽最常見的原因。
因此，患者往往開始是季節(jié)性發(fā)作，如入秋或開春。反復(fù)發(fā)作不加干預(yù)的話，就可能逐步發(fā)展為常年發(fā)作，痛苦難言。
治法以辨病辨證，協(xié)理臟腑為主
中醫(yī)重視辨證與辨病。對于鼻鼽，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于衛(wèi)陽不固，肺氣不宣，或內(nèi)熱外寒、或真陽不充。針對于此，筆者一般以過敏煎為基本方(防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、甘草)，同時針對不同患者的體質(zhì)辨證結(jié)合臟腑。
鼻鼽發(fā)病除肺臟外，與脾腎密切相關(guān)。脾位于中焦屬土，后天之本，運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)肺臟，協(xié)助肺臟輸布灌溉上焦津液，脾氣不足，則津液失于輸布，肺氣不利，母病及子，可致發(fā)病。因此對于脾胃虛弱者，導(dǎo)師常加焦三仙、山藥、白術(shù)等助其健運(yùn)，而伴有濕阻中焦者常加:厚樸、茯苓、薏米、蒼術(shù)健脾除濕。
腎陽為諸陽之本，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”，腎陽不足，不能溫煦五臟，陽氣失其激發(fā)、促進(jìn)、溫煦作用，使“衛(wèi)出于下焦”不能，或不足而感于病。組方中常用到鹿角膠、干姜炭溫補(bǔ)脾腎，以發(fā)全身陽氣，并結(jié)合季節(jié)氣候特點(diǎn)，酌情調(diào)整溫
陽藥用量，以免出現(xiàn)溫燥傷津之象。
鼻塞流涕為患者就診時較為痛苦及常見的癥狀之一，嚴(yán)重者可伴隨頭暈、頭痛、納差、乏力等全身不適。此為陽經(jīng)不利，氣機(jī)擁塞所致，治療時不能僅顧溫陽，不知通竅理氣，在此可同時配合引經(jīng)藥物使“兵達(dá)賊境、藥通病所”。故常用細(xì)辛散寒通竅入肺經(jīng);枳實(shí)、枳殼寬胸理氣入脾胃;鵝不食草、蒼耳子通鼻竅;頭痛者前額陽明加白芷，頭后太陽加羌活，兩側(cè)少陽加柴胡，巔頂厥陰加藁本，疏通經(jīng)絡(luò)。
同時兼顧體質(zhì)并調(diào)，除惡務(wù)盡
過敏性鼻炎最易反復(fù)發(fā)作，根本原因在于特殊的易感體質(zhì)。而有針對性地對體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理又是個“潤物細(xì)無聲”的過程。比如患者多伴有蕁麻疹及受風(fēng)后皮膚瘙癢癥狀，后者常常無明確皮損，瘙癢隱隱，部位瞬息多變，而女性患者多具有怕冷、怕風(fēng)、冬季四肢冰冷表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)感冒、咳嗽，甚至進(jìn)一步可發(fā)展為咳嗽變異性哮喘。正氣不足，陰陽失調(diào)是此類疾病發(fā)病的根本，而臨床以陽虛不固多見。
治療上，循《素問五常政大論》:“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九。”緩解期仍遵溫陽通竅的基本法則，以量輕之劑微微生火，調(diào)整陰陽，注重脾胃調(diào)養(yǎng)，對于溫補(bǔ)過程中出現(xiàn)身熱、咽干、心煩者，可間斷應(yīng)用紫草、丹皮清熱涼血，以循序漸進(jìn)，最終達(dá)到改善體質(zhì)目的?！ ∥?張紓難
驗(yàn)案舉例
患者劉某，女，白領(lǐng)，33歲，初診:反復(fù)鼻塞
流涕9月余，每遇冷空氣及刺激性氣味后發(fā)作，涕清，伴噴嚏，周身乏力，頭痛不適，平素可伴發(fā)皮膚瘙癢，濕疹發(fā)作，易反復(fù)感冒，冬季手腳發(fā)涼，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
中醫(yī)辨證屬風(fēng)寒在表，陽虛竅閉，風(fēng)邪在絡(luò)，治以解表散寒，溫陽通竅，祛風(fēng)止痛。方藥:銀柴胡10g，烏梅10g，防風(fēng)6g，細(xì)辛3g，炙麻黃6g，藁本10g，羌活10g，路路通10g，鵝不食草10g，蒼耳子6g，炙甘草10g。其中以過敏煎去五味子為底方，麻黃宣暢肺氣、辛溫散寒，細(xì)辛助麻黃解表散寒并能通利九竅，藁本、羌活祛風(fēng)止痛，引經(jīng)報(bào)使，路路通助祛風(fēng)活絡(luò)、通利經(jīng)脈之功，鵝不食草、蒼耳子通鼻竅，配炙甘草調(diào)和諸藥，共7劑。
二診患者訴周身乏力明顯減輕，上方稍作加減繼續(xù)服用。此后如有濁涕加用魚腥草、蘆根、敗醬草清熱消癰;如濕疹發(fā)作，咽癢鼻炎加用紫草、當(dāng)歸涼血活血，浮萍、地骨皮、青蒿透疹止癢;病情穩(wěn)定加鹿角膠烊化沖服溫補(bǔ)腎陽等?；颊叻?個月后噴嚏、流涕、鼻塞癥狀較前明顯減輕;服藥4個月后除感冒時，困擾多年的頭痛不適消失;服藥6個月，訴不再怕冷，手腳溫暖，不再因進(jìn)入空調(diào)冷氣屋而噴嚏、流涕不止，服藥期間感冒發(fā)生次數(shù)亦減少，全身狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，幾如常人?！ ?br />
