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孩子姓名

性別

出生年月

家庭住址

緊急聯(lián)系電話

健康狀況飲食習(xí)慣

1、是否經(jīng)?；疾。ǎ?br /> 2、適應(yīng)季節(jié)、環(huán)境的能力如何（    ）
3、心理健康方面：是否經(jīng)常保持情緒愉快（）是否任性( )
4、是否自己吃飯（ ）
5、是否偏食（ ）
6、有無(wú)過(guò)敏史（ ）
7、有無(wú)抽風(fēng)史（ ）

基本生活能力習(xí)慣

飲水

是否有飲白開(kāi)水的習(xí)慣（）   喝水用具（）     是否會(huì)用杯子喝水（）

睡眠

是否獨(dú)睡（）               陪睡（）         是否尿床（ ）

穿脫衣服

是否自己穿（）脫（）衣服                    由成人給穿（）

玩用具整理

玩具玩完后是否自己收拾整齊（）

有無(wú)幼兒自己支配的空間（）

入廁

幼兒能否自己入廁大、小便（）                  由成人把屎、尿（）

活動(dòng)興趣

最喜歡的活動(dòng)（                                                      ）
最喜歡的玩具（                                                      ）
對(duì)什么事情最感興趣（                                                  ）

交往

喜歡與成人交往嗎？（                                                ）
有同齡小伙伴嗎？（                                                  ）
家長(zhǎng)每天是否有時(shí)間與孩子玩或交流（時(shí)間               具體內(nèi)容                  ）

孩子需要特別關(guān)照的地方